O Design que matou 154 pessoas

Joel Garcia Jr
5 min readFeb 13, 2016

Nesses mais de 15 anos atuando como programador aprendi a importância da experiência do usuário no desenvolvimento de software e seu impacto direto no sucesso ou fracasso de um produto digital. Uma experiência negativa nesse caso (software) pode ser ruim para os negócios, diminuir lucros e no pior dos casos, levar uma empresa à falência. Entretanto, a experiência de usuário não se restringe apenas a software, a relação entre os seres humanos e os objetos ao seu redor originam o estudo da ergonomia, ciência aplicada a experiência de usuário e suas interações, que quando mal projetadas pode gerar resultados catastróficos podendo custar a vida de 154 pessoas.

O Voo Gol 1907 (ICAO: GLO 1907) foi uma rota comercial doméstica, operada pela Gol Linhas Aéreas Inteligentes, utilizando um Boeing 737–8EH. Em 29 de setembro de 2006, a aeronave partiu do Aeroporto Internacional Eduardo Gomes, em Manaus, com destino ao Aeroporto Internacional do Galeão, no Rio de Janeiro, e previsão de uma escala no Aeroporto Internacional Juscelino Kubitschek, em Brasília. Enquanto sobrevoava o estado de Mato Grosso, colidiu no ar com um Embraer Legacy 600. Todos os 154 passageiros e tripulantes a bordo do Boeing 737 morreram após a aeronave se despedaçar no ar e cair em uma área de árvores densas, enquanto o Legacy, apesar de ter sofrido danos graves na sua asa e estabilizador horizontal esquerdo, pousou em segurança com seus sete ocupantes não lesionados, na base Aérea do Cachimbo

— Wikipedia

O texto acima( extraído do Wikipedia) é um resumo do acidente aéreo que ocorreu em setembro de 2006, como dito acima, um acidente fatal matando 154 pessoas. Mas o que isso tem a ver com design? Explico: Existe um conceito amplamente difundido mas não tão observado e utilizado denominado UX/UI — User experiencie / User Interface.

Experiência do usuário (EU), do inglês user experience (UX), envolve os sentimentos de uma pessoa em relação à utilização de um determinado produto, sistema ou serviço. A experiência do usuário destaca os aspectos afetivos, experienciais, significativos e valiosos de interação humano-computador e propriedade do produto. Além disso, inclui as percepções de uma pessoa dos aspectos práticos, tais como a utilidade, a facilidade de utilização e a eficácia do sistema. A experiência do usuário é de natureza subjetiva, pois é sobre a percepção e pensamento individual no que diz respeito ao sistema. A experiência do usuário é dinâmica, pois é constantemente modificada ao longo do tempo, devido à evolução das circunstâncias e inovações.

— Wikipedia

Bom Joel, já compreendi que um acidente entre dois aviões matou 154 pessoas em 2006, e já entendi o conceito de experiência do usuário porém como uma coisa pode estar relacionada com a outra? A resposta vem do relatório final do acidente, veja:

O NTSB acrescentou que, segundo o projeto de aviônicos do Legacy, o desligamento do TCAS é mostrado por uma pequena mensagem de texto branco estático, que pode não ser perceptível pela tripulação de voo.

Com base em suas observações, o NTSB recomendou a FAA que as alterações de design devem ser implementadas para melhorar o aviso de TCAS inativo e que os pilotos deveriam treinar os detalhes deste acidente em simuladores, com falhas incluindo a perda potencial de transponder e TCAS.[4]

Eu tenho o curso de Piloto Privado ( número ANAC e tudo mais, rs), sou um apaixonado por aviação, tenho mais de 200 horas no simulador, voando online e me interesso bastante por acidentes já ocorridos na aviação, mas como sou desenvolvedor web não pude deixar de me atentar para o fato de um “ Texto Branco estático”, quase imperceptível para o piloto e copiloto do Legacy ter sido um dos causadores do acidente, entenda: A maioria dos aviões possuem um equipamento chamado TCAS (Traffic Collision Avoidance System) que nada mais é do que um sistema instalado nas aeronaves para que elas possam “se detectar” informando assim altitude, rota e distancia uma das outras.

Quando há risco de colisão é gerado um aviso para as duas aeronaves em perigo, funciona muito bem e é obrigatório para voos comerciais por exemplo. No caso do Legacy, por algum motivo naquela época aquela área onde ocorreu o acidente não era coberta por vigilância radar, ou seja, os controladores de tráfego aéreo não viam as aeronaves voando por ali ( por que? não sei .. br é br huehuehue), infelizmente tanto o Boeing 737 da Gol e o jatinho Legacy estavam estabilizados, voando no Nível de Voo 370 ( 37.000 pés de altitude em relação ao nível do mar), porém em sentido contrário, ou seja, em rota de colisão.

Nesse momento o equipamento TCAS do Legacy que deveria alertar os pilotos sobre o perigo de colisão estava desligado, pode ter tido um mal funcionamento, o alerta gerado foi SIMPLESMENTE UM TEXTO BRANCO ESCRITO: TCAS OFF, quase imperceptível, além de não haver nenhum sinal sonoro na cabine para TCAS desabilitado. Sem dúvida você está se perguntando mas por que o TCAS do Gol não detectou o Legacy? Um equipamento TCAS “ouve” na frequência 1030MHz, como o TCAS do Legacy estava desligado então nenhum alerta aconteceu no cockpit do Boeing e infelizmente aconteceu o que aconteceu :(

Mas quero chamar a atenção para a forma como o design do TCAS foi pensado, ele funciona muito bem, detecta as aeronaves ao redor, emite alertas orais mesmo dentro da cabine como “Turn Left”, “Turn Right” e etc, porém não se pensou na usabilidade e na experiência do Piloto quando o TCAS falhasse, algum “jênio” pensou em simplesmente colocar uma linha de texto escrito: “TCAS -OFF”, isso resultou na morte de 154 pessoas, além de uma operação de busca e salvamento por mais de um mês envolvendo a Força Aérea Brasileira.

Um dos conceito básico de UX é a “ Call to Action” ou chamada para uma ação, resumindo, seria de alguma forma chamar o usuário para uma ação, dirigi-lo para uma determinada atitude, como no nosso caso religar o TCAS ou tomar alguma providencia, conduzir o piloto com clareza, objetividade e coerência a tomar uma decisão e voltar a normalidade.

Design falho, UX falho, 154 vidas perdidas para só então tomar medidas, hoje os alertas do TCAS são sonoros e bem expostos na tela.

Penso que a usabilidade e experiência do usuário sem a menor dúvida foram cruciais para o infeliz resultado daqueles voos, porém podem ser positivos se você aplicar corretamente em seus projetos.

Por favor considere a sempre a implementação dos conceitos de UX/UI em todos os seus projetos, do menor ao maior, pois como visto isso é decisivo.

Depois do infeliz acidente veja como é hoje o alerta do TCAS:

--

--